V letošním roce řada zubních lékařů hlásí, že jim došla trpělivost se zdravotními pojišťovnami (respektive se systémem zdravotního pojištění). Chystají se vypovědět smlouvy se zdravotními pojišťovnami a budou pracovat pouze na tzv. přímé platby. Co je k tomu vede a proč k tomu došlo?
Péče neodpovídající 21. století
Rozvoj současné moderní stomatologie je velmi rychlý a tak se čím dál více rozevírají pomyslné nůžky mezi péčí, kterou dokáží zdravotní pojišťovny zaplatit a péčí, která odpovídá současným moderním postupům. Proto, stejně jako je tomu v ostatních zemích EU, zdravotní pojišťovny v ČR hradí „dočasné“ provizorní vyřešení problému. Péči, která vede k dlouhodobému zachování či kvalitní náhradě chrupu zdravotní pojišťovny nehradí.
I Česká stomatologická komora říká: „Zuby lze ošetřit na úrovni nebo na pojišťovnu. Jiná alternativa jako něco mezi tím prostě neexistuje.“
Komunikace s pacienty
Vysvětlovat pacientům, že péče hrazená zdravotní pojišťovnou, pro ně většinou není ideální řešení, stojí lékaře drahocenný čas a síly. Ve své ordinační době chtějí léčit a ne si hlavně povídat, i když to samozřejmě k práci lékaře také patří. Bohužel jsou i tací pacienti, kteří si myslí, že lékař jim výkony hrazené ze zdravotního pojištění provést nechce, protože je pro něj lukrativnější provést výkony za přímou platbu (tedy ty nehrazené z pojištění). Často si pacienti neváhají dojít na příslušnou zdravotní pojišťovnu, aby lékaře „konfrontovali s důkazy“ o právu pacienta na hrazené výkony.
Ano, úhrady za péči od zdravotních pojišťoven jsou opravdu nízké (o tom dále). Věřte, že prioritu lékaře je hlavně zajistit kvalitní léčbu svým pacientům a neplánuje léčbu pacienta podle toho, kolik na tom vydělá nebo prodělá.
Krácení vykázané péče
Poslední dobou si více pojišťovny hlídají, jakou vykázanou léčbu na pacienta lékaři uhradí. Tedy lékař pacienta vyšetří či ošetří a to vykáže zdravotní pojišťovně. Pak čeká měsíc či dva než mu zdravotní pojišťovna sdělí, že z jistých důvodů (je jich mnoho a řada z nich není předvídatelná) vykázanou léčbu neuznává a platbu lékaři nepošle. Lékař pak obvykle nemá kapacity, aby pak platbu za dané vyšetření či ošetření chtěl po pacientovi. Administrativní náklady s tím spojené by mohly být vyšší, jak platba samotná.
Drobnosti by asi nikdo neřešil, ale poslední dobou je neuhrazených plateb od zdravotních pojišťoven více.
Nízké úhrady
Jak jsme zmínili, dlouhodobě jsou platby od zdravotních pojišťoven poddimenzované. Nepokryjí ani náklady na provoz. Nutí lékaře pracovat s pacienty jak na běžícím pásu bez chvíle času na vlídné slovo či vysvětlení problematiky. Prostě rychle „nějak“ ošetřit a šup, další pán na holení. Pacienti si pak mohou stěžovat na kvalitu péče či nevlídné zacházení.
Vázne komunikace s pojišťovnou
S nízkou nezaměstnaností se nám zdá, že i zdravotní pojišťovny trpí nedostatkem pracovní síly. Někdy dá opravdu velkou práci spojit se s příslušnou pojišťovnou a vyřídit daný požadavek. Ne u všech, ale u některých je to pravidlo.
Diktování podmínek ze strany zdravotních pojišťoven
Zdravotnické zařízení uzavírá s danou pojišťovnou smlouvu. Smlouva má ale vždy dvě strany, obě musí souhlasit s jejím zněním. V běžném obchodním vztahu je to většinou tak, že jedna strana předloží návrh smlouvy a druhá může mít k návrhu připomínky, o kterých lze přinejmenším diskutovat. Zdravotní pojišťovny ale takový „luxus“ nedovolují, prakticky to asi ani nejde. Smlouvy jsou ve stylu všeobecných obchodních podmínek (znění je pevně dané a jediné, co s tím jde udělat, je podepsat či nepodepsat).
To ale bohužel může lékaře tlačit do situace, kdy se cítí spíše jako zaměstnanci zdravotních pojišťoven. A to se většině nechce.
Ne každá pojišťovna měří stejně
Některé pojišťovny opakovaně odmítají s dalšími lékaři smlouvy uzavírat. Důvodem je údajný dostatek lékařů v dané lokalitě. Lékař je pak v situaci, kdy část jeho pacientů má například prevenci hrazenou ze zdravotního pojištění a část pacientů si ji musí hradit ze svého. To samozřejmě druhou skupinu pacientů znevýhodňuje. Přináší to i provozní problémy a zmatky.
Samozřejmě lez argumentovat, že si může pacient najít lékaře podle toho, s jakou pojišťovnou uzavřeny smlouvy má. Nicméně v zubním lékařství si dovolíme říci, že to není hlavní kritérium toho, podle čeho si pacient ordinaci vybírá. Alespoň tedy v praxích, kde tak jako tak většina prováděných výkon je ta, která pojišťovnou hrazena není.
Co přijde?
Tímto nechceme podávat zavádějící informace, že pacienti budou mít ještě větší problém najít zubního lékaře, který má smlouvu s pojišťovnou. Tak přímočaré to není.
Kvůli výše uvedeným problémům možná ale uzavře svou praxi i řada lékařů důchodového věku. Navíc část lékařů, kteří nově budují své praxe, pak vůbec smlouvy se zdravotními pojišťovnami uzavírat nemusí chtít. Tedy až přijde generační výměna, opravdu může být ještě větší problém najít lékaře, který má smlouvy s pojišťovnami.
Tedy, milí pacienti, važte si svého lékaře!
